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El psiquiatra Luc Isebaert es el antiguo jefe de los Sint Jansziekenhuis de Brujas. Isebaert aún no ha publicado sus ideas sobre el tratamiento de la cronicidad en psiquiatría. Por primera vez habla de ello ante un amplio público.

El programa de autoayuda Mis15Minutos lleva ya tres años en línea, por lo que es hora de perfeccionar y profundizar el algoritmo en forma de una actualización a la versión 2.0. Como entre los usuarios hay más pacientes crónicos de lo esperado, tomé el avión a España para inspirarme en un experto internacional en la materia: el psiquiatra flamenco Dr. Luc Isebaert, que buscaba lugares más soleados después de su jubilación. Como antiguo jefe del departamento de Psiquiatría de la AZ Sint-Jan de Brujas, estudió los problemas de los pacientes crónicos durante muchos años.

Durante nuestras conversaciones, me quedó claro que su concepto central sobre el tratamiento de la cronicidad en psiquiatría aún no había sido publicado, y lo encontré dispuesto a expresar sus ideas en una contribución a “Mis15Minutos” en Psyche & Brein. ¡Así que esta es una primicia mundial!

Definición y clasificación de la cronicidad

“Podemos distinguir dos maneras de definir y clasificar la cronicidad”, dice Isebaert y parte de cero.

“El primero define la cronicidad según el período de tiempo que el paciente sufre de sus síntomas. En medicina general, se suele utilizar el límite de 6 meses, en psiquiatría suele ser de un año. La lógica detrás de esto es que este lapso de tiempo usualmente refleja la resistencia a la terapia propuesta: cuanto más tiempo se tarda, más fracasan los intentos de tratamiento y recuperación. Muchas adicciones caen dentro de esta categoría: alcoholismo, tabaquismo, etc.

Una segunda forma de clasificar la cronicidad de una condición psiquiátrica es según la “perspectiva existencial de una vida mejor”. Esto lleva a dos categorías de crónicos: los crónicos sin perspectiva versus los crónicos esperanzados. Los crónicos sin perspectiva son aquellos que han perdido la perspectiva de una vida mejor, mientras que los crónicos esperanzados son los que todavía tienen al menos una gota de esperanza de mejorar sus vidas.

El psiquiatra vienés Viktor Frankl notó esta distinción por primera vez de forma implícita durante su estancia en el campo de concentración. Unas semanas antes de la liberación se rumoreaba que los estadounidenses estarían allí en dos o tres semanas para liberar a los prisioneros. Pasaron los días y, de hecho, pasaron otras cinco o seis semanas antes de que la liberación fuera un hecho. Un fenómeno notable que Frankl observó es que en esas semanas extra antes de la llegada del libertador, muchos de los prisioneros demacrados aún morían. Frankl se preguntó cuál era la diferencia entre los sobrevivientes y los fallecidos en esas últimas semanas.

Señaló que los que habían muerto sólo esperaban la solución misma (la liberación), mientras que los “supervivientes” eran los que tenían un “proyecto” de lo que más tarde querían hacer con sus vidas después de la liberación. Muchos de los que sólo esperaban la liberación, pero no tenían ni idea de lo que harían con sus vidas después, murieron en ese período entre la tercera semana después de los primeros informes de la llegada de los americanos y la liberación final”.

Crónicos sin perspectiva contra crónicos esperanzados

Análogamente a esta observación de Viktor Frankl, en nuestro pabellón psiquiátrico vemos el mismo patrón sin perspectiva en varios pacientes crónicos, es decir, que ya no tienen ni idea de lo que harían si pudieran ser relevados de su enfermedad. Estos son los crónicos sin perspectiva. Así que hay un contraste con los crónicos esperanzados, que todavía tienen una visión de su futuro deseado.

En ambos grupos de crónicos es importante en la terapia dejar claro qué tipo de persona quieren ser. La perspectiva orientada a la solución implica que aprenden a mirar más allá del problema. El médico quiere ayudar al paciente a formular una respuesta a la pregunta: “¿Qué clase de persona quiero ser? ¿Qué tipo de hombre/mujer quiero ser (en mi relación)? ¿Qué tipo de amigo quiero ser (en mis amistades)? ¿Qué clase de padre/madre quiero ser (para mi hijo)?”

Se les puede preguntar sobre el futuro deseado: “Suponga que sus problemas están resueltos y su vida puede continuar como está ahora, ¿cómo se ve su vida entonces? La respuesta a esa pregunta es una descripción de la vida deseada del paciente con sus opciones de vida existencial, transformada y encarnada en hábitos diarios.

La pregunta milagrosa de Steve De Shazer -el padre de la terapia orientada a la solución- es un buen ejemplo de ello, al igual que la “técnica de la bola de cristal” del hipnoterapeuta Milton H. Erickson o su técnica hipnótica de “pseudo-orientación en el futuro”. Sin embargo, si les haces este tipo de preguntas a los “crónicos sin perspectivas”, no pueden encontrar una respuesta. No pueden formular cómo serían sus vidas y cómo serían sus días si pudieran decir: “Así es como mi vida puede continuar”. No pueden imaginárselo. Han perdido el “condicional”.

Una forma especial de verbo

El condicional es un tiempo en la conjugación de verbos que expresan “lo que yo pretendo”. Esta forma existió en la antigüedad en varios idiomas, como el griego antiguo, el persa antiguo y el sánscrito, y aún hoy en día en japonés moderno y finlandés.

Existen dos tipos de condicionales:
1. ¿Qué espero que suceda?

2. ¿Qué desearía que pasara?

Los “crónicos sin perspectiva” no tienen ninguna esperanza, y no tienen ninguna respuesta a la pregunta “¿Qué espero que suceda?, aunque a veces queda algo del “deseo”: “Deseo que…. pero eso no es posible.”

La consecuencia de esta falta de perspectiva es que si no hay esperanza de mejora, no puede haber motivación para hacer algo. En consecuencia, el objetivo positivo “Quiero hacer X, quiero hacer Y” ya no se puede formar.

Observación en la clínica de rehabilitación

“Esta distinción entre la cronicidad esperanzada y la desesperanzada había llamado nuestra atención por primera vez en la catamnesis del paciente, es decir, en su historia clínica, cuatro años después del tratamiento para los alcohólicos ingresados en nuestro departamento. Además, el 45 por ciento seguía viviendo en abstinencia después de cuatro años y, por lo tanto, ya no bebía, el 30 por ciento bebía bajo control, el 15 por ciento seguía bebiendo demasiado y el 10 por ciento había muerto mientras tanto.

Entonces nos preguntamos si este 15 por ciento tenía un perfil diferente del 75 por ciento que logró un buen resultado. Resultó que estos pacientes ya no podían imaginar un futuro deseable. Así que el ” optativo ” había desaparecido, y a menudo el ” condicional ” era también virtualmente inaccesible: ” Si te apetece un buen vaso de cerveza, pero sabes que estás realmente habilitado para beber, ¿qué puedes hacer para no beber?”

Este tipo de preguntas condicionales también quedaron sin respuesta. Como resultado, estos pacientes no pudieron desarrollar una estrategia para resistir el deseo (el ansia). Una mirada más de cerca reveló que no sólo había desaparecido la perspectiva de un futuro deseado, sino que estos pacientes tampoco aprendieron las lecciones de lo que les había pasado.

Lo ilustré con un ejemplo: un paciente que había perdido todo contacto con sus hijos me dijo que su hijo lo había llamado de nuevo la noche anterior y le había hablado de sus nietos.

Le pregunté si le había gustado y me contestó: “Por supuesto”. Entonces le pregunté: “¿Qué puedes hacer para mantener el contacto con tu hijo?”

No pudo encontrar una respuesta a esta pregunta, a pesar de que era obvio que podría llamar a su hijo él mismo.

De esta manera, estos pacientes viven en un “ahora eterno”, en el que el futuro deseado ya no es imaginable y el pasado ya no es relevante.

Es obvio que este desarrollo tiene que ver con una atrofia del cerebro, en el lóbulo prefrontal. Sabemos que los alcohólicos crónicos son los primeros en afectar seriamente este lóbulo. El cerebro prefrontal es el lugar donde se encuentra el asiento de la conciencia, donde también se encuentran el sentido de la responsabilidad, los objetivos y la autoevaluación.”

La sabiduría de Epicuro

Hay temas del cerebro que no podemos cambiar-cómo la sensación de “necesidad” a algo-, sin embargo, el filósofo nos invita a ver si podemos hacer algo al respecto. Epicuro ha venido en nuestra ayuda. El hecho es que estos pacientes ya no podían responder a la pregunta: “¿Qué te gustaría hacer hoy?”, pero sí podían responder a la pregunta: “¿Qué has hecho hoy que te hace feliz?

Si hago algo con lo que estoy satisfecho, es por definición algo que corresponde a mis “opciones existenciales de vida”. Por ejemplo, cuando hago algo por mi esposa con lo que estoy satisfecho, está en línea con mi imagen de mí mismo como un buen esposo.

De todos los filósofos griegos, Epicuro ha sido el que más se ha preocupado por la pregunta: “¿Qué hay que hacer para ser feliz?”.

Su visión era que para ser feliz uno tenía que tener suficiente cobertura. Por lo general, esto se interpreta erróneamente como “placer”. Para Epicuro, hedone significa satisfacción: “¡Estoy en paz conmigo mismo, ya he hecho bastante!”

Puedes resumir la visión de Epicuro en las dos siguientes recomendaciones:

1. Si hago cosas que me hacen feliz conmigo mismo y con las personas que me rodean, entonces puedo ser feliz, puedo lograr estar satisfecho con mi vida.

2. Si estoy satisfecho con lo que tengo, entonces también puedo ser feliz.

Estas dos condiciones no se cumplen en pacientes crónicos sin perspectivas. Por eso hemos desarrollado una serie de preguntas epicúreas. Hemos pedido tanto a alcohólicos crónicos como a pacientes con depresión crónica agotados que nos respondan brevemente al menos una vez al día, preferiblemente varias veces al día. Esto condujo a una clara mejora de los problemas de un número significativo de ellos. Los alcohólicos que retrocedieron una y otra vez, ahora seguían siendo abstinentes y los pacientes deprimidos claramente se destacaban. Por cierto, vemos los mismos resultados para los pacientes que siguen su programa de autoayuda en línea”. Esto se debe a que el enfoque de “Mis15Minutos” les ayuda a traer lo opcional de vuelta a sus vidas. Esto explica por qué el programa no sólo funciona para personas con problemas agudos, sino también para la cronicidad”.

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